martes, 1 de septiembre de 2015

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El psicoanálisis «Silvestre» – 1910. S. Freud




   Hace algunos días acudió a mi consulta, acompañada de una amiga, una señora que se quejaba de padecer estados de angustia. La enferma pasaba de los cuarenta y cinco años, pero aparecía bien conservada y se veía claramente que no había perdido aún su femineidad. 
    
     Los estados de angustia habían surgido como consecuencia de su separación del marido, pero se habían hecho considerablemente más intensos desde que un médico joven al que hubo de consultar le había explicado que la causa de su angustia era de necesidad sexual. No podía prescindir del comercio masculino, y para recobrar la salud había de recurrir a una de las tres soluciones siguientes: reconciliarse con su marido, tomar un amante o satisfacerse por sí misma.
   
     Esta opinión del médico había desvanecido en la paciente toda esperanza de curación, pues no quería reanudar su vida conyugal, y los otros dos medios repugnaban a su moral y a su religiosidad.
     
    El médico le había dicho que su diagnóstico se fundaba en mis descubrimientos científicos, y acudía a mí para que lo confirmase definitivamente. La amiga que venía acompañándola, una señora de más edad y aspecto poco saludable, me rogó que rebatiese la opinión de mi joven colega, seguramente errónea, pues, por su parte, había enviudado muchos años atrás y había podido conservarse irreprochablemente sin padecer su angustia.
    
    Sin detenerme a describir la difícil situación en que me colocó esta visita, pasaré directamente a examinar y aclarar la conducta del colega que me había enviado a la enferma.
    
    Pero previamente he de hacer una advertencia importante, que espero sea aplicable a nuestro caso. Una larga experiencia médica me ha enseñado a no aceptar siempre, sin formación de causa, lo que los pacientes en general, y sobre todo los neuróticos, cuentan de su médico.    

     Cualquiera que sea el tratamiento que emplee, el neurólogo se atrae fácilmente la hostilidad del enfermo, e incluso tiene que resignarse, en muchos casos, a tomar sobre sí, por una especie de proyección, la responsabilidad de los deseos secretos reprimidos del enfermo. Luego, se da el hecho lamentable, pero muy característico, de que los otros médicos son quienes toman más en serio semejantes acusaciones.

     Creo, pues, justificado suponer que también en esta ocasión hizo la enferma una transcripción tendenciosamente deformada de las afirmaciones de su médico, y que, por tanto, incurro en injusticia al enlazar precisamente a este caso mis observaciones sobre el psicoanálisis «silvestre». Pero con ellas creo evitar graves perjuicios a muchos otros enfermos.

     Supongamos, pues, que el médico habló realmente como la enferma pretendía. Todo el mundo presentará aquí una primera objeción crítica, alegando que cuando un médico considera necesario discurrir con una paciente sobre temas sexuales, lo debe hacer con el mayor tacto y máxima delicadeza.

     Pero estas exigencias coinciden con la observancia de ciertos preceptos técnicos del psicoanálisis, y, además el médico habría desconocido o interpretado mal toda una serie de doctrinas científicas del psicoanálisis, mostrando con ello haber avanzado muy poco en la comprensión de su naturaleza y sus fines. Comencemos por examinar los errores científicos.

     Los consejos del médico revelan su concepto de la «vida sexual», concepto que coincide exactamente con el más vulgar, en el cual sólo se entiende por necesidad sexual la necesidad del coito o de actos análogos que provoquen el orgasmo y la eyaculación de materias sexuales.

     Pero el médico no podría ignorar que precisamente se suele hacer al psicoanálisis el reproche de extender el concepto de lo sexual mucho más allá de sus límites corrientes.

     El hecho en sí es cierto, y no hemos de entrar aquí a discutir si está justificado convertirlo en un reproche. El concepto de lo sexual comprende en psicoanálisis mucho más. Esta extensión se justifica genéticamente.

     Adscribimos también a la «vida sexual» la actuación de todos aquellos sentimientos afectivos nacidos de la fuente de los impulsos sexuales primitivos, aunque tales impulsos hayan sufrido una inhibición de su fin primitivo sexual o lo hayan cambiado por otro ya no sexual. Por esta razón hablamos preferentemente de psicosexualidad y nos importa tanto que no se ignore ni se tenga en poco el factor anímico de la sexualidad.

     Sabemos también, hace ya mucho tiempo, que, dado un comercio sexual normal, puede existir, sin embargo, una insatisfacción anímica con todas sus consecuencias, y en nuestra labor terapéutica tenemos siempre presente que por medio del coito u otros actos sexuales no puede derivarse muchas veces más que una pequeña parte de las tendencias sexuales insatisfechas, cuyas satisfacciones sustitutivas combatimos bajo la forma de síntomas nerviosos.

     Aquellos que no comparten esta afirmación psicoanalítica no tienen derecho a referirse a las doctrinas del psicoanálisis sobre la significación etiológica de la sexualidad. Acentuando exclusivamente en lo sexual el factor somático, se facilita extraordinariamente el problema; pero habrán de aceptar íntegramente la responsabilidad de su conducta. En los consejos del joven médico se trasluce todavía otro segundo error, igualmente grave.

     Es cierto que el psicoanálisis señala la insatisfacción sexual como causa de las enfermedades nerviosas. Pero ¿acaso no dice más que eso? ¿Se quiere prescindir, quizá por demasiado complicada, de su afirmación de que los síntomas nerviosos surgen de un conflicto entre dos poderes, la libido (exageradamente intensa casi siempre) y una repulsa sexual o una represión exageradamente severa?
No olvidando este segundo factor, que no es, ciertamente, el segundo en importancia, es imposible creer que la satisfacción sexual pueda constituir en sí un remedio generalmente seguro contra las enfermedades nerviosas.

     Muchos de estos enfermos son, en general, incapaces de satisfacción o les es imposible hallarla en las circunstancias dadas. Si así no fuera, si no entrañaran violentas resistencias internas, la energía del instinto les señalaría el camino de la satisfacción, aunque el médico no lo hiciera.
¿Qué valor puede tener, por tanto, un consejo como el que en este caso dio nuestro joven colega a su paciente? Aunque tal consejo estuviera justificado científicamente, siempre sería irrealizable para ella.

     Si no sintiese una resistencia interior contra el onanismo y el amor extraconyugal, ya habría empleado tales medios mucho antes. ¿Cree acaso el médico que una mujer de más de cuarenta años ignora que puede tomar un amante?
¿O tiene, quizá, tan alta idea de su influencia que opina que sin su visto bueno no se decidiría a dar tal paso? Todo esto parece muy claro; más, sin embargo, ha de reconocerse la existencia de un factor que dificulta muchas veces pronunciar un juicio definitivo.

     Algunos de los estados nerviosos, las llamadas neurosis actuales, como la neurastenia típica y la neurosis de angustia pura, dependen evidentemente del factor somático de la vida sexual, sin que poseamos, en cambio, aún una idea precisa del papel que en ellos desempeñan el factor psíquico y la represión.

     En estos casos, el médico ha de emplear una terapia actual y tender a una modificación de la actividad sexual somática, y lo hará justificadamente si su diagnóstico es exacto.

     La señora que consultó al joven médico se quejaba, sobre todo, de estados de angustia, y el médico supuso, probablemente, que padecía una neurosis de angustia y creyó acertado recomendarle una terapia somática. ¡Otro cómodo error! El sujeto que padece de angustia no por ella ha de padecer necesariamente una neurosis de angustia.

     Semejante derivación verbal del diagnóstico es totalmente ilícita. Hay que saber cuáles son los fenómenos que constituyen la neurosis de angustia y distinguirlos de otros estados patológicos que también se manifiestan por la angustia.

     La señora de referencia padecía, a mi juicio, una histeria de angustia, y el valor de estas distinciones nosográficas está, precisamente, en indicar otra etiología y otra terapia. Un médico que hubiera tenido en cuenta la posibilidad de una tal histeria de angustia, no hubiera incurrido en el error de desatender los factores psíquicos tal y como se revela en la alternativa propuesta en nuestro caso.

     Se da, además, el hecho singular de que en esta alternativa del pseudoanalítico no queda lugar alguno para el psicoanálisis. La enferma no podía curar de su angustia más que volviendo al lado de su marido, tomando un amante o buscando la satisfacción en el onanismo. ¿Dónde interviene aquí el tratamiento psicoanalítico en el que vemos el remedio capital contra los estados de angustia?

     Llegamos ahora a los errores técnicos que nos descubre la conducta del médico en este caso. Hace ya mucho tiempo que se ha superado la idea, basada en una apariencia puramente superficial, de que el enfermo sufre a consecuencia de una especie de ignorancia, y que cuando se pone fin a la misma, comunicándole determinados datos sobre las relaciones causales de su enfermedad con su vida y sobre sus experiencias infantiles, etc., no tiene más remedio que curar.

     El factor patógeno no es la ignorancia misma, sino las resistencias internas de las cuales depende, que la han provocado y la hacen perdurar. La labor de la terapia es precisamente combatir estas resistencias. La comunicación de aquello que el enfermo ignora, por haberlo reprimido, no es más que una de las preparaciones necesarias para la terapia.

     Si el conocimiento de lo inconsciente fuera tan importante como suponen los profanos, los enfermos se curarían sólo con leer unos cuantos libros o asistir a algunas conferencias. Pero semejantes medidas ejercerán sobre los síntomas patológicos nerviosos la misma influencia que sobre el hambre, en tiempos de escasez, una distribución general de menús bellamente impresos en cartulina.

     Esta comparación puede aún llevarse más allá, pues la comunicación de lo inconsciente al enfermo tiene siempre por consecuencia una agudización de su conflicto y una agravación de sus dolencias.

     Ahora bien: como el psicoanálisis no puede prescindir de tal comunicación prescribe su aplazamiento hasta que se hayan cumplido dos condiciones.

     En primer lugar, hasta que el enfermo mismo, convenientemente preparado, haya llegado a aproximarse suficientemente a lo reprimido por él, y en segundo, hasta que se encuentre lo bastante ligado al médico (transferencia) para que su relación afectiva con él le haga imposible una nueva fuga.

     Sólo el cumplimiento de estas dos condiciones hace posible descubrir y dominar las resistencias que han conducido a la represión y a la ignorancia. Por tanto, la intervención psicoanalítica presupone un largo contacto con el enfermo, y toda tentativa de sorprender al enfermo en la primera consulta con la comunicación brusca de sus secretos, adivinados por el médico, es técnicamente condenable y atrae al médico la cordial enemistad del enfermo, desvaneciendo toda posibilidad de influencia.

     Sin contar con que muchas veces se equivoca uno al adivinar y nunca puede adivinarlo todo. Con estos precisos preceptos técnicos sustituye el psicoanálisis la demanda de aquel «tacto médico» inaprehensible, en el que se busca una facultad especial.

     Así, pues, no basta al médico conocer algunos de los resultados del psicoanálisis. Tiene que haberse familiarizado con su técnica si quiere adaptar su actuación a los principios psicoanalíticos.

     Esta técnica no se puede aprender, hoy por hoy, en los libros. Ha de aprenderse, como tantas otras técnicas médicas, bajo la guía de aquellos que ya la dominan. No es, por tanto, indiferente para el enjuiciamiento del caso al que enlazamos estas observaciones el que yo no conociese al médico que hubo de dar los consejos reseñados ni hubiese oído jamás su nombre.

     Ni para mí ni para mis amigos y colaboradores resulta grato monopolizar así el derecho a ejercer una técnica médica. Pero ante los peligros que puede traer consigo, tanto para nuestra causa como para los enfermos, el ejercicio de un psicoanálisis «silvestre», no nos queda otro camino.

     En la primavera de 1910 hemos fundado la Asociación Psicoanalítica Internacional que hace publicar los nombres de sus miembros, con objeto de poder rechazar toda responsabilidad derivada de la actuación de aquellos que no pertenecen a nuestro grupo y dan, sin embargo, a sus procedimientos médicos el nombre de psicoanálisis.

     En rigor, tales analíticos silvestres perjudican más a nuestra causa que a los enfermos mismos. He comprobado, en efecto, con frecuencia que semejante conducta inhábil, aunque en un principio agravase el estado del paciente, acababa por procurarle la curación.

     No siempre, pero sí muchas veces. Una vez que el enfermo ha maldecido suficientemente del médico y se sabe lejos ya de su influencia, comienzan a ceder sus síntomas o se decide a dar un paso que le aproxima a la curación.

     El alivio definitivo es atribuido entonces a una modificación «espontánea» o al tratamiento indiferente de un médico al que luego se ha dirigido el sujeto. Por lo que se refiere al caso de la señora cuyas acusaciones contra el médico acabamos de examinar, he de opinar que, a pesar de todo, el psicoanalítico silvestre hizo más en favor de su paciente que cualquier eminencia médica que le hubiera contado que padecía una «neurosis vasomotora».

     La obligó a enfrentarse más o menos aproximadamente con la verdadera base de su padecimiento, intervención que no dejará de producir consecuencias beneficiosas, a pesar de la oposición de la paciente. Pero se ha perjudicado a sí mismo y ha contribuido a intensificar los prejuicios que se alzan en el enfermo contra la actividad del psicoanalítico a causa de resistencias afectivas harto comprensibles. Y esto puede ser evitado.

El uso de la interpretación de los sueños en el Psicoanálisis Sigmund Freud 1911



El uso de la interpretación de los sueños en el psicoanálisis (1911) El Zentralblatt für Psychoanalyse (Periódico central de psicoanálisis} no sólo se ha impuesto la labor de orientar sobre los progresos del psicoanálisis y aun publicar breves colaboraciones; querría cumplir además estas otras tareas: presentar en una versión clara para los aprendices lo ya discernido y, mediante indicaciones apropiadas, ahorrar tiempo y trabajo a quienes se inician en el tratamiento analítico. Por eso, desde este momento aparecerán también en la revista ensayos de naturaleza didáctica y contenido técnico, donde no es esencial que se comunique algo nuevo. El problema que hoy me propongo tratar no es el de la técnica de la interpretación de los sueños. No he de elucidar cómo se debe interpretarlos y valorar su interpretación, sino sólo el uso que en el tratamiento psicoanalítico de enfermos es preciso dar a ese arte interpretativo. Desde luego que se puede proceder de diversas maneras, pero en el psicoanálisis nunca es obvia la respuesta a cuestiones técnicas. Quizás haya más de un camino bueno, pero sin duda hay muchísimos malos, y una comparación entre diversas técnicas tiene que producir un efecto esclarecedor aunque no imponga decidirse por un método determinado. Quien aborde el tratamiento analítico partiendo de la interpretación de sueños retendrá su interés por el contenido de estos y entonces querrá obtener la interpretación más completa posible de cada sueño que el enfermo le cuente. Sin embargo, pronto notará que se mueve en unas constelaciones sumamente diversas, y que si quiere llevar a cabo su designio entra en colisión con las tareas más inmediatas de la terapia.

Por ejemplo, si el primer sueño del paciente resulta ser de extraordinario provecho para anudar los esclarecimientos iniciales dirigidos al enfermo, pronto sobrevienen otros tan largos y oscuros que su interpretación no puede consumarse en el limitado tiempo de trabajo de una sesión. Si el médico prosigue ese trabajo interpretativo en las sesiones siguientes, se le acumularán entretanto nuevos sueños, que deberá posponer hasta que pueda dar por tramitado al primero. En ocasiones la producción onírica es tan copiosa, y tan vacilante el progreso del enfermo en el entendimiento de los sueños, que el analista no puede apartar de sí la idea de que ese ofrecimiento de material. no sería sino una exteriorización de la resistencia, luego de experimentarse que la cura no puede dominar el material que así se le brinda. Y, de esta manera, la cura se ha quedado rezagada un buen trecho respecto del presente y ha perdido el contacto con la realidad. A semejante técnica hay que contraponer esta regla: para el tratamiento es del máximo valor tomar noticia, cada vez, de la superficie psíquica del enfermo, y mantenerse uno orientado hacia los complejos y las resistencias que por el momento {derzeit} puedan moverse en su interior, y hacia la eventual reacción conciente que guiará su comportamiento frente a ello. Casi nunca será lícito demorar esta meta terapéutica en aras del interés por la interpretación de los sueños. Entonces, si uno tiene presente esa regla, ¿qué hacer con la interpretación de sueños dentro del análisis? Más o menos esto: Uno se conforma cada vez con los resultados interpretativos que pueda obtener en una sesión, y si no alcanzó a discernir por completo el contenido del sueño, no anota esto como una deuda. A la sesión siguiente no se prosigue el trabajo interpretativo sin pensarlo más, sino sólo si se nota que entretanto ninguna otra cosa se ha esforzado en el enfermo hacia el primer plano. Por tanto, no se hace excepción a la regla de tomar siempre lo primero que al enfermo se le pase por la mente, aun a costa de interrumpir la interpretación de un sueño. Y si advienen sueños nuevos antes que se haya acabado con el anterior, uno se volverá a estas producciones más recientes y no se reprochará nada por desdeñar así las más antiguas. Y cuando los sueños se vuelvan demasiado copiosos y extensos, uno renunciará entre sí de antemano a una solución completa. En general, hay que guardarse de mostrar un interés muy especial por la interpretación de los sueños y de despertar en el enfermo la creencia de que el trabajo se quedará por fuerza detenido si él no aporta sueños. De lo contrario, se corre el riesgo de guiar la resistencia hacia la producción onírica y provocar una derrota de los sueños. Hay que educar al analizado más bien en la convicción de que el análisis en cualquier caso hallará material para continuar, aporte él sueños o no, y sin que interese en qué medida uno se ocupe de ellos. Ahora se preguntará: ¿No se renuncia a un material demasiado valioso para descubrir lo inconciente si sólo bajo tales limitaciones de método se practica la interpretación de sueños? Cabe replicar: La pérdida en modo alguno es tan grande, como se verá a poco que se ahonde en el estado de cosas. Téngase en claro, por una parte, que en casos graves de neurosis ha de juzgarse imposible por principio, según todas las premisas, solucionar por completo una producción onírica algo extensa. Un sueño así se edifica a menudo sobre el material patógeno del caso en su conjunto, material del que aún no tienen noticia ni médico ni paciente (los llamados «sueños programáticos», «sueños biográficos») ; en ocasiones se lo puede equiparar a una traducción de todo el contenido de la neurosis al lenguaje del sueño. En el intento de interpretar un sueño tal, todas las resistencias presentes y todavía intactas entrarán en actividad poniendo un límite a la intelección. Es que la interpretación completa de un sueño de esta clase coincide, ni más ni menos, con la ejecución del análisis íntegro. Si se lo ha registrado al comienzo del análisis, es posible que se lo comprenda sólo a su término, muchos meses después. Es el mismo caso del entendimiento de un síntoma singular (p. ej., el síntoma principal). 
 
Todo el análisis sirve a esclarecerlo; en el curso del tratamiento es preciso buscar aprehender, en su serie, ora este, ora estotro fragmento del significado sintomático, hasta que resulte posible conjugarlos a todos. Siendo así, de un sueño que sobrevenga al comienzo de un análisis tampoco es lícito pedir más; hay que darse por satisfecho si al principio se colige, merced al intento interpretativo, aunque fuera una sola moción de deseo patógena. (1) Por tanto, no se renuncia a nada asequible cuando se resigna el propósito de una interpretación completa de sueños. Y, por otro lado, tampoco se pierde nada, por lo general, si se interrumpe la interpretación de un sueño más antiguo para aplicarse a uno más reciente. Tenemos sabido, por buenos ejemplos de sueños plenamente interpretados, que varias escenas sucesivas del mismo sueño pueden tener idéntico contenido, y este, abrirse paso con nitidez creciente en esa sucesión. Y hemos aprendido, de igual modo, que varios sueños ocurridos la misma noche tal vez no sean más que unos intentos por figurar un mismo contenido con diversas maneras de expresarlo. (2) Podemos tener esta plena y universal certidumbre: cada moción de deseo que hoy se procura un sueño retornará en otro mientras no sea entendida ni se sustraiga del imperio de lo inconciente. Así, el mejor camino para completar la interpretación de un sueño consistirá en dejarlo para consagrarse al nuevo sueño, que retoma el mismo material en una forma quizá más accesible. Yo sé que no sólo para el analizado, sino también para el médico, es mucho exigir que en el tratamiento resigne las representaciones meta concientes y se entregue por entero a una guía que sin duda nos aparece siempre «contingente». Pero, puedo aseverarlo, uno es todas las veces recompensado si se resuelve a prestar creencia a sus propias tesis teóricas, venciéndose a sí mismo para no poner en entredicho la jefatura de lo inconciente en el establecimiento de la trama. Abogo, pues, por que en el tratamiento analítico la interpretación de sueños no se cultive como un arte autónomo, sino que su manejo se someta a las reglas técnicas que en general gobiernan la ejecución de la cura. Desde luego, en ocasiones se puede proceder de otro modo y ceder un trecho más al interés teórico; pero, en tal caso, sabiendo siempre lo que uno hace. 
 
Cabe considerar otra circunstancia, que se ha presentado desde que hemos empezado a confiar más en nuestra inteligencia del simbolismo de los sueños y a sabernos más independientes de las ocurrencias del analizado. Un intérprete de sueños particularmente diestro quizás esté en condiciones de penetrar cada sueño del paciente sin obligarlo a emprender una elaboración laboriosa y dispendiosa de tiempo. Para un analista así, desaparecerá todo conflicto entre los requerimientos de la interpretación de sueños y los de la terapia. Se sentirá tentado a sacar siempre pleno partido de aquella, y a comunicar a su paciente todo cuanto ha colegido de sus sueños. Pero con ello habrá seguido una metodología que se aparta no poco de la regular, como lo expondré en otro contexto. (3) Sin embargo, para el principiante en el tratamiento psicoanalítico es desaconsejable tomar como modelo este caso extraordinario. Respecto de los sueños primeros, los que un paciente comunica en el tratamiento analítico mientras él no ha aprendido nada aún sobre la técnica de traducir sueños, todo analista se comporta como ese intérprete de sueños de superior saber que hemos imaginado. Esos sueños iniciales son, por así decir, ingenuos, revelan muchísimo a quien los escucha; en esto se parecen a los sueños de los llamados hombres sanos. Aquí surge la pregunta: ¿Debe el médico comunicar enseguida al enfermo todo lo que él ha desentrañado del sueño? Pero no la responderemos aquí, pues es evidente que se subordina a otra, más general, referida a las fases del tratamiento y al tempo en que el enfermo debe ser introducido por el médico en la noticia de lo anímico que le está escondido. (4) Mientras más haya aprendido el paciente sobre la práctica de la interpretación de sueños, tanto más oscuros se volverán, por lo común, sus sueños ulteriores. Todo saber adquirido sobre el sueño sirve también a la formación de sueños como una advertencia. En los trabajos «científicos» sobre el sueño, que, no obstante desautorizar la interpretación de los sueños, han recibido del psicoanálisis un nuevo impulso, se encuentra, una y otra vez, un harto ocioso cuidado por la fiel conservación del texto del sueño, que supuestamente debería preservarse de las desfiguraciones y desgastes de las horas que siguen al despertar. Y aun muchos psicoanalistas no parecen servirse con la suficiente consecuencia de su intelección sobre las condiciones de la formación del sueño: ordenan al analizado fijar por escrito cada -sueño enseguida de despertar. Semejante regla es superflua en la terapia; y los enfermos suelen valerse del precepto para turbar su dormir y desplegar gran celo allí donde no puede ser útil. Es que si de ese modo uno ha rescatado laboriosamente el texto de un sueño que de lo contrario se perdería en el olvido, puede convencerse con suma facilidad de que así no se ha conseguido nada para el enfermo. No sobrevienen las ocurrencias sobre el texto, y el efecto es el mismo que si el sueño hubiera quedado sin preservarse. Es cierto que el médico se ha enterado en un caso de algo que en el otro se le habría escapado. Pero no es lo mismo que sepa algo el médico o que lo sepa el paciente; el significado de este distingo para la técnica del psicoanálisis deberá ser apreciado por nosotros en algún otro momento. (5) Por último, mencionaré aún un tipo particular de sueños que, por sus condiciones, sólo pueden presentarle en una cura psicoanalítica, y que acaso extrañen o despisten al principiante. Son los llamados «sueños confirmatorios» que vienen a la zaga del análisis. (6) fáciles de interpretar y cuya traducción no arroja más que aquello que la cura había inferido del material de las ocurrencias diurnas en las últimas sesiones. Parece como si el paciente hubiera tenido la amabilidad de brindar en forma onírica eso mismo que inmediatamente antes se le «sugirió». Sin embargo, al analista con más práctica le resultará difícil suponer tales amabilidades en su paciente; recoge esos sueños como unas deseadas corroboraciones, y comprueba que sólo se observan bajo determinadas condiciones de influjo por la cura. La gran mayoría de los sueños se anticipan a la cura, de suerte que de ellos, deducido todo lo ya consabido y entendido, se obtiene una referencia más o menos clara a algo que hasta entonces permanecía escondido. 
 
Notas: 
1)Consideraciones más detenidas sobre los límites de la interpretabilidad se hallan en la sección A de «Algunas notas adicionales a la interpretación de los sueños en su conjunto» (1925i), AE, 19, págs, 129-32. 
2) Cf. La interpretación de los sueños (1900a), AE, 5, pág. 519 
3) Posible referencia a un pasaje de «Sobre la iniciación del tratamiento» (1913c) 
4) Se ocupa de esto en «Sobre la iniciación del tratamiento» (1913c) 
5) Cf. «Sobre la iniciación del tratamiento» (1913c) 
6) [Cf. la sección VII de «Observaciones sobre la teoría y la práctica de la interpretación de los sueños» (1923c).]

lunes, 31 de agosto de 2015

El método psicoanalítico de Freud - 1903 [1904]





El método psicoanalítico de Freud - 1903 [1904]
 El procedimiento psicoanalítico de Freud
 SIGMUND FREUD

El singular método psicoterápico practicado por Freud y conocido con el nombre de psicoanálisis tiene su punto de partida en el procedimiento «catártico», cuya descripción nos han hecho J. Breuer y el mismo Freud en la obra por ellos publicada bajo el título de Estudios sobre la histeria (1895). La terapia catártica era un descubrimiento de Breuer, que había obtenido con ella, diez años antes, la curación de una histérica, en cuyo tratamiento llegó además a vislumbrar la patogénesis de los síntomas que la enferma presentaba. Siguiendo una indicación personal de Breuer, se decidió luego Freud a ensayar de nuevo el método y lo aplicó a un mayor número de pacientes. El procedimiento catártico tenía como premisa que el paciente fuera hipnotizable y reposaba en la ampliación del campo de la conciencia durante la hipnosis. Tendía a la supresión de los síntomas y la conseguía retrotrayendo al paciente al estado psíquico en el cual había surgido cada uno de ellos por vez primera. Emergían entonces en el hipnotizado recuerdos, ideas e impulsos ausentes hasta entonces de su conciencia, y una vez que el sujeto comunicaba al médico, entre intensas manifestaciones afectivas, tales procesos anímicos, quedaban vencidos los síntomas y evitada su reaparición. Breuer y Freud explicaban en su obra este proceso, repetidamente comprobado, alegando que el síntoma representaba una sustitución de procesos psíquicos que no habían podido llegar a la conciencia, o sea una transformación («conversión») de tales procesos, y atribuían la eficacia terapéutica de su procedimiento a la derivación del afecto concomitante a los actos psíquicos retenidos, afecto que había quedado detenido en su curso normal y como «represado». Pero este sencillo esquema de la intervención terapéutica se complicaba en casi todos los casos, pues resultaba que en la génesis del síntoma no participaba una única impresión («traumática»), sino generalmente toda una serie de ellas. 

El carácter principal del método catártico, que lo diferencia de todos los demás procedimientos psicoterápicos, reside, pues, en que su eficacia terapéutica no depende de una sugestión prohibitiva del médico. Por el contrario, espera que los síntomas desaparezcan espontáneamente en cuanto la intervención médica, basada en ciertas hipótesis sobre el mecanismo psíquico, haya conseguido dar a los procesos anímicos un curso distinto al que venían siguiendo y que condujo a la producción de síntomas. Las modificaciones introducidas por Freud en el procedimiento catártico de Breuer fueron en un principio meramente técnicas; pero al traer consigo nuevos resultados, acabaron por imponer una concepción distinta, aunque no contradictoria, de la labor terapéutica. Si el método catártico había renunciado a la sugestión, Freud avanzó un paso más y renunció también a la hipnosis. Actualmente trata a sus enfermos sin someterlos a influencia ninguna personal, haciéndoles adoptar simplemente una postura cómoda sobre un diván y situándose él a su espalda, fuera del alcance de su vista. No les pide tampoco que cierren los ojos, y evita todo contacto, así como cualquier otro manejo que pudiera recordar la hipnosis. Una tal sesión transcurre, pues, como un diálogo entre dos personas igualmente dueñas de sí, una de las cuales evita simplemente todo esfuerzo muscular y toda impresión sensorial que pudiera distraerla y perturbar la concentración de su atención sobre su propia actividad anímica. 

Como la posibilidad de hipnotizar a una persona no depende tan sólo de la mayor o menor destreza del médico, sino sobre todo de la personalidad del sujeto, existiendo muchos pacientes neuróticos a los que no hay modo de sumir en la hipnosis, la renuncia al hipnotismo hacía posible la aplicación del procedimiento a un número ilimitado de enfermos. Pero, por otro lado, suprimía aquella ampliación del campo de la conciencia que había suministrado precisamente al médico el material psíquico de representaciones y recuerdos con cuyo auxilio se conseguía transformar los síntomas y liberar los afectos. Así, pues, para mantener la eficacia terapéutica del tratamiento era preciso hallar algo que sustituyese a la hipnosis. Freud halló tal sustitución, plenamente suficiente, en las ocurrencias espontáneas de los pacientes, esto es, en aquellas asociaciones involuntarias que suelen surgir habitualmente en la trayectoria de un proceso mental determinado, siendo apartadas por el sujeto, que no ve en ellas sino una perturbación del curso de sus pensamientos. Para apoderarse de estas ocurrencias. Freud invita a sus pacientes a comunicarle todo aquello que acuda a su pensamiento, aunque lo juzgue secundario, impertinente o incoherente. Pero, sobre todo, les exige que no excluyan de la comunicación ninguna idea ni ocurrencia ninguna por parecerles vergonzosa o penosa su confesión. En su labor de reunir este material de ideas espontáneas al que generalmente no se concede atención ninguna, realizó Freud observaciones fundamentales luego para su teoría. Ya en el relato de su historial patológico revelaban los enfermos ciertas lagunas de su memoria: un olvido de hechos reales, una confusión de las circunstancias de tiempo o un relajamiento de las relaciones causales, que hacía incomprensibles los efectos. No hay ningún historial patológico neurótico en el que no aparezca alguna de estas formas de la amnesia. Pero cuando se apremia al sujeto para que llene estas lagunas de su memoria por medio de un esfuerzo de atención, se observa que intenta rechazar, con todo género de críticas, las asociaciones entonces emergentes, y acaba por sentir una molestia directa cuando por fin surge el recuerdo buscado. De esta experiencia deduce Freud que las amnesias son el resultado de un proceso al que da el nombre de represión y cuyo motivo ve en sensaciones displacientes. En la resistencia que se opone a la reconstitución del recuerdo cree vislumbrar las fuerzas psíquicas que produjeron la represión. 

El factor «resistencia» ha llegado a ser luego uno de los fundamentos de su teoría. En las ocurrencias espontáneas, generalmente desatendidas, ve ramificaciones de los productos psíquicos reprimidos (ideas e impulsos) o deformaciones impuestas a los mismos por la resistencia que se opone a su reproducción. Cuanto más intensa sea la resistencia, tanto mayor será esta deformación. En esta relación de las ocurrencias inintencionadas con el material psíquico reprimido reposa su valor para la técnica terapéutica. Si poseemos un procedimiento que hace posible llegar a lo reprimido partiendo de las ocurrencias y deducir de las deformaciones lo deformado, podremos hacer también asequible a la conciencia, sin recurrir al hipnotismo, lo que antes era inconsciente en la vida anímica. Freud ha fundado en estas bases un arte de interpretación al que corresponde la función de extraer del mineral representado por las ocurrencias involuntarias el metal de ideas reprimidas en ellas contenidas. Objeto de esta interpretación no son sólo las ocurrencias del enfermo, sino también sus sueños, los cuales facilitan un acceso directo al conocimiento de lo inconsciente, sus actos involuntarios y casuales (actos sintomáticos) y los errores de su vida cotidiana (equivocaciones orales, extravío de objetos, etc.). Los detalles de este arte de interpretación o traducción no han sido aún publicados por Freud. Trátase, según sus indicaciones, de una serie de reglas empíricamente deducidas para extraer, de las ocurrencias, el material psíquico, indicaciones sobre el sentido que ha de darse a una ausencia o cesación de tales ocurrencias en el enfermo, y experiencia sobre las principales resistencias típicas que se presentan en el curso de tal tratamiento. Una extensa obra publicada por Freud en 1900, con el título de Interpretación de los sueños, representa ya el primer paso de tal introducción a la técnica psicoanalítica. 

De estas indicaciones sobre la técnica del método psicoanalítico podría deducirse que su inventor se ha impuesto un esfuerzo superfluo y ha obrado equivocadamente al abandonar el procedimiento hipnótico, mucho menos complicado. Pero, en primer lugar, el ejercicio de la técnica psicoanalítica, una vez aprendida ésta, es mucho menos difícil de lo que por descripción parece, y en segundo, no existe ningún otro camino que conduzca al fin propuesto, y por tanto, el camino más penoso es, de todos modos, el más corto. La hipnosis encubre la resistencia oculta así, a los ojos del médico, el funcionamiento de las fuerzas psíquicas. Pero no vence la resistencia, sino que se limita a eludirla, y de este modo sólo procura datos incompletos y éxitos pasajeros. La labor que el método psicoanalítico tiende a llevar a cabo puede expresarse en diversas fórmulas, equivalentes todas en el fondo. Puede decirse que el fin del tratamiento es suprimir las amnesias. Una vez cegadas todas las lagunas de la memoria y aclarados todos los misteriosos afectos de la vida psíquica, se hace imposible la persistencia de la enfermedad e incluso todo nuevo brote de la misma. Puede decirse también que el fin perseguido es el de destruir todas las represiones, pues el estado psíquico resultante es el mismo que el obtenido una vez resueltas todas las amnesias. Empleando una fórmula más amplia, puede decirse también que se trata de hacer accesible a la conciencia lo inconsciente, lo cual se logra con el vencimiento de la resistencia. Pero no debe olvidarse en todo esto que semejante estado ideal no existe tampoco en el hombre normal y que sólo raras veces se hace posible llevar tan lejos el tratamiento. 

Del mismo modo que entre la salud y la enfermedad no existe una frontera definida y sólo prácticamente podemos establecerla, el tratamiento no podrá proponerse otro fin que la curación del enfermo, el restablecimiento de su capacidad de trabajo y de goce. Cuando el tratamiento no ha sido suficientemente prolongado o no ha alcanzado éxito suficiente, se consigue, por lo menos, un importante alivio del estado psíquico general, aunque los síntomas continúen subsistiendo, aminorada siempre su importancia para el sujeto y sin hacer de él un enfermo. El procedimiento terapéutico es, con pequeñas modificaciones, el mismo para todos los cuadros sintomáticos de las múltiples formas de la histeria y para todas las formas de la neurosis obsesiva. Pero su empleo no es, desde luego, ilimitado. La naturaleza del método psicoanalítico crea indicaciones y contraindicaciones, tanto por lo que se refiere a las personas a las cuales ha de aplicarse el tratamiento como el cuadro patológico. Los casos más favorables para su aplicación son los de psiconeurosis crónica, con síntomas poco violentos y peligrosos, esto es, en primer lugar, todas las formas de neurosis obsesivas, ideas o actos obsesivos, aquellas histerias en las que desempeñan un papel principal las fobias y las abulias, y, por último, todas las formas somáticas de la histeria, en tanto no impongan al médico, como en la anorexia, la necesidad de hacer desaparecer rápidamente el síntoma. En los casos agudos de histeria habrá de esperarse la aparición de una fase más tranquila, y en aquellos en los cuales predomina el agotamiento nervioso, deberá evitarse un tratamiento que exige por sí mismo un cierto esfuerzo, no realiza sino muy lentos progresos y tiene que prescindir durante algún tiempo de la subsistencia de los síntomas. Para que el tratamiento tenga amplias probabilidades de éxito, debe también reunir el sujeto determinadas condiciones. En primer lugar, debe ser capaz de un estado psíquico normal, pues en períodos de confusión mental o de depresión melancólica no es posible intentar nada, ni siquiera en los casos de histeria. Deberá poseer asimismo un cierto grado de inteligencia natural y un cierto nivel ético. Con las personas de escaso valor pierde pronto el médico el interés que le capacita para ahondar en la vida anímica del enfermo. 

Las deformaciones graves del carácter y los rasgos de una constitución verdaderamente degenerada se hacen sentir durante el tratamiento como fuentes de resistencias apenas superables. La constitución pone, pues, en esta medida un límite a la eficacia de la Psicoterapia. También una edad próxima a los cincuenta años crea condiciones desfavorables para el psicoanálisis. La acumulación de material psíquico dificulta ya su manejo, el tiempo necesario para el restablecimiento resulta demasiado largo y la facultad de dar un nuevo curso a los procesos psíquicos comienza a paralizarse. No obstante estas restricciones, el número de personas a quienes puede aplicarse el método psicoanalítico es extraordinariamente amplio, y muy considerable también, según las afirmaciones de Freud, la extensión de nuestro poder terapéutico. Freud señala como duración del tratamiento un período muy amplio, de seis meses a tres años; pero hace constar que por diversas circunstancias, fácilmente adivinables, sólo ha podido probarlo en casos muy graves, en enfermos muy antiguos, llegados ya a una plena incapacidad funcional, que se han visto defraudados por todos los demás tratamientos y acuden, como último recurso, al discutido método psicoanalítico. En casos menos graves, la duración del tratamiento habría de ser mucho menor y se alcanzaría una mayor garantía de curación para el porvenir.»